整合医保，牵起医改“牛鼻子”（一线视角）
李红梅
“三医”联动不能停留在医保、医疗、医药之间的政策联动，更需建立“三医”之间新的正向利益联系
前不久，继福建整合“三保”设立医保办之后，海南省、甘肃庆阳市等纷纷整合“三保”，设立单独的医保管理机构，把药品采购、价格监管、医疗救助等职能一并划入。
为何福建医保改革模式受追捧？去年9月，福建省医疗保障管理委员会办公室正式组建成立。全省城镇职工医保、城镇居民医保、新农合“三保”合一归属医保办管理，医疗服务价格、药品耗材采购配送管理职能也一并划入医保办。福建模式的关键之处，是把最紧要的“药价保”改革要素全部统一到一个部门，所有利益在一个框架下平衡，打破了原有的“三医”分割、不易联动的局面。
该模式脱胎于三明的改革。三明市三保合一后，医保提高了保障水平，基本保险、大病保险最高可补偿32万元，特困户还有第三次精准补助。明确“统筹包干、超支自负、结余归己”，医院也有了控制成本的动力。改革后医保基金连续5年保持盈余，2016年盈余1.2亿元。三明经验扩展到福建全省后，带来了更大的联动效应——重拳打击药价虚高，腾出空间调整医疗服务价格，省级医疗项目4次价格调整，金额达5亿多元，医保全额跟进，没有增加百姓负担，医务人员薪酬水平提高，达到社会平均工资的3—4倍。医保、医疗、患者、财政实现了多赢。
可见，改革医保管理体制相当于牵起“牛鼻子”，能实现多方共赢。长期以来，我国医保各项制度分属各个部门管理，城镇职工医保、城镇居民医保在人社部门，新农合、疾病应急救助在卫计部门，医疗救助在民政部门。碎片化的制度衔接困难，资金使用效率低下，患者报销待遇难以提高；在对医院的监管上，采用事后的按项目付费，不仅无法有效监管，反而助长了过度医疗；在药品采购方面，最终的埋单人，却不“点菜”也不直接和药企结算，无法切断医院、药企的利益链；在医疗价格方面，医保的杠杆作用也发挥得不充分，一些价格过高浪费医保资金，增加患者负担，一些价格过低则影响医院积极性。
随着经济发展水平不断提高，医保的资金盘子将越来越大，在公立医院总收入中的占比会越来越高，药品采购金额也会越来越高，医保对医院、药品、价格的监管作用将越来越重要。医保碎片化、被动补偿、不够精细化的管理模式，已不适应新形势、新要求，深化改革已势在必行。
有些地方利用医保手段“腾笼换鸟”，取消药品加成、医疗服务价格调整的成本，其大头由医保埋单，以此推动“三医”联动，看上去效果也不错。但是，“三医”联动不能停留在医保、医疗、医药之间的政策联动，更需要内在的利益联动。改革在打破旧的以药养医利益格局的同时，必须建立“三医”之间新的正向利益联系，让医保发挥既激励又约束的作用，促动各方自发构建起结构合理的医疗服务体系。
习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调，要着力推进基本医疗卫生制度建设，努力在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度5项基本医疗卫生制度建设上取得突破。完善全民医保制度，对其他四项制度的建设起着“牛鼻子”作用，可以为人民提供全生命周期的健康保障，更好地建设健康中国。
（作者为本报经济社会部记者）
《 人民日报 》（ 2017年11月01日 05 版）
