尽早建立一个由国家统一主导的医疗机构信息共享平台，能够为有效地遏制新农合基金诈骗行为的发生提供技术和信息支撑

　　文/《瞭望》新闻周刊记者夏军

　　一个多达50多人的诈骗团伙，购买、收集甚至骗取60多位农民身份信息，伪造外地医院住院材料，在广西多地骗取新型农村合作医疗保险金，已查获的63起案件涉案金额共达260多万元。

　　日前，《瞭望》新闻周刊记者了解到，截至2012年底，全国参加新农合人数为8.05亿人，参合率超过98%。然而，随着新农合报销比例不断提升，报销手续愈加简单，在我国人口流动性居高不下的背景下，全国多地新型农村合作医疗诈骗案呈高发态势。尤其是，由于我国多地新农合信息尚未实现共享，导致外地医疗机构的票据真伪很难得到核实，成为一个巨大漏洞，正被不法分子乘机“侵入”。

　　诈骗行为形成利益链

　　今年6月，来自广西宜州安马乡的一叠新型农村合作医疗报销票据，引起了当地新型农村合作医疗办公室的注意，票据显示，一名填报人在广州因患结肠炎，在广州市中医院花费各项医疗费用达5万多元。

　　工作人员调查发现，填报人是当地一名教师，从未在广州市中医院住院。无独有偶，其他部分乡镇也出现虚假票据现象。宜州市公安局迅速介入调查，一个涉及广西十多个县(市)、50多人的诈骗团伙开始浮出水面。

　　采访中，宜州市公安局经侦大队大队长周小东向本刊记者谈到，警方判断这名教师极可能非首次作案，几番审讯，这名教师供出这些虚假材料由其上线韦某提供，而韦某曾是宜州市新农合办德胜工作站的工作人员。

　　警方清理韦某所有经手审核的新农合报销单发现，大批虚假材料已经“成功”骗取新农合报销资金。“这些住院治疗清单几乎全部假冒外地医院制作，其中包括广州市中医院、厦门市第三医院、广西医科大第一附属医院等，其中仅以‘广州市中医院’制作的假材料就达7单，一些医院的住院治疗费用清单上，都是同一个医生的签名，并且不同的疾病，几乎都是用同样药物治疗。”一位民警介绍。

　　“他们只需制作几张票据，回来便可报销数万元保险金，调查显示，这些案件单笔涉案金额大多在4万元左右，最高甚至达8万元。”周小东说。

　　值得注意的是，诈骗新农合基金已经形成了一整条利益链。韦某向警方供认，他专门收集、购买或骗取农民身份信息后，提供给其上线覃某，覃某则负责向专门制作材料的不法分子购买虚假票据，每套票据制作成本大约为1000～3000元；每位“出售”自己身份信息的农民，可获得2000～4000元不等的“报酬”，而韦某与覃某每起诈骗案获利都在1.5万元以上。

　　据宜州警方介绍，随着案件调查的深入，警方发现覃某曾带的“门徒”，也曾进行过新农合医疗诈骗活动，这些不法分子的触角已伸及广西百色、河池、玉林和贺州等地的十多个县市区。

　　“目前的50多名涉案人员只是已查证的，不排除还有许多县没有察觉诈骗行为。”周小东说。

　　异地票据审核“大漏洞”

　　并非仅在广西，近年来，在我国湖南、贵州和广东等多地，都发生过新农合基金诈骗案。

　　在湖南省安化县，当地农合办2010年以来向司法机关移送涉嫌利用假发票骗取新农合医疗保险金案件线索达35件。

　　2012年，在广西防城港市，当地公安机关破获一起跨省套骗新农合基金案件发现，由广东“老板”负责开具虚假证明、“中间人”在广西寻找参合农民、农民直接参与报销的特大诈骗案横跨全国多十省区，几经“腾挪”之后，上百万元的“救命钱”就流入不法分子之手。

　　一名犯罪嫌疑人向广西警方承认，如果此次没有被抓获，他今年将把“业务”从广西拓展至贵州，趁贵州新农合工作开展不久、相关机制尚不完善之际再“捞”一笔。

　　业内人士说，目前，不法分子利用虚假的外地住院证明骗取医保费案呈现增多的态势，且此类犯罪正由偶发性向持续性、团伙性发展，犯罪地域也呈扩散发展态势。

　　“难以审核外地医疗机构就诊住院票据的真伪，是相关案件呈现增长趋势的主要原因之一，这让不法分子有了可乘之机。”采访中，有多名基层工作人员都这样认为。

　　韦某曾向警方坦白，他曾花费2年时间专门研究新农合报销制度的漏洞，结果发现由于我国各地医疗机构信息不共享，导致报销地新农合管理机构很难对外地相关票据进行核实，因此才有了利用这一漏洞进行新农合基金诈骗的行为。

　　宜州市新型农村合作医疗管理中心主任王羽平告诉记者，由于缺乏各地医疗机构相关信息，审核人员一般只能通过医疗从业经验，从住院清单与病理治疗需要等推断外省就医资料真伪，然而仅宜州市参合农民就达50多万人，即便只是核实大额票据，也是一项巨大的工程。

　　“理论上，也可以致电医疗机构进行咨询，但在实际操作中，繁琐的程序让‘电话审核’困难重重。”王羽平谈到，当工作人员向外地医疗机构电话核实票据真伪等各项事宜时，时常遭遇推诿、拖延等各种情况。不久前，宜州新农合管理中心在向广东一家医疗机构核实相关数据时，就遭遇对方“踢皮球”，结果花了3个月的时间，才确定参合对象究竟是否在这家医疗机构住过院。

　　“更大的问题在于，如果外地医疗机构人员与不法分子合谋，利用虚假材料到异地进行新农合报销，那几乎将无法被查出。”有业内人士表示。

　　信息共享平台亟待建立

　　国家卫生计生委数据显示，2012年，我国新农合全年受益人次数达17.45亿人次，全国实际人均筹资水平比上年提高了62.33元。随着社会流动性越来越大，异地医疗机构就诊现象逐渐增多，如何确保“救命钱”安全运行成为一道亟待解决的难题。

　　对此，多名业内人士指出，建立医疗机构信息共享平台迫在眉睫。

　　2012年10月，原国家卫生部曾下发通知要求加快国家级新农合信息平台建设进度。北京、内蒙古、吉林、江苏、安徽、湖北、湖南等7个新农合信息化水平较高的省(区、市)，以及北京协和医院等26家跨省就医参合农民较多的部属(管)医院或电子病历试点医院，将作为第二批试点单位完成与国家新农合平台的联通。对于一些尚未联通的省(区、市)，也应积极建设和完善省级新农合平台，尽快实现省(区、市)内新农合信息系统的数据交换与共享。

　　业内人士指出，这显示新农合信息平台的建设正逐渐受到重视，将为相关行政部门进行新农合费用核查、基金监管、分析评价和方便参合农民跨省就医提供技术和信息支撑，也将有助于提高新农合基金的科学管理水平。

　　“建立全国新农合信息共享系统将能从根本上维护新农合基金的运行安全，这一系统可以实现住院票证网络查询和住院时间、地点等基本信息查询共享，并将医保卡使用情况记入个人诚信档案，直接与报销额度挂钩。”一名业内人士谈到。

　　王羽平提醒到，未来医疗机构信息共享平台的建立必须是由国家统一主导，因为目前各个县使用的新农合基金报销系统大多并不相同，如果建立市级统一平台，则一些县现有的报销系统必须要进行更换，而等到省级或国家级再建统一平台也将会遭遇同样瓶颈，不仅导致资源浪费，而且会导致此前的数据难以查询。

　　除此以外，也有专家指出，转诊制度必须严格规范化。由于大量外出务工人员长期在异地生活，他们在外省就医，事先并不告知新农合经办机构，新农合管理部门很难及时掌握真实情况，我国应对告知制度进行统一规范，应要求参合农民异地治疗，入院前必须电话告知乡(镇)或县合管办，经同意后，在异地政府非营利性医疗机构住院治疗，才可以报销，这一规定应严格执行。

　　一名新农合监管中心工作人员建议，由于新农合报销发票全国不统一和管理中存在的漏洞，特别是患者县外、省外就医行为监管困难，建议我国统一发票制作式样，以方便监管人员进行审核，同时应改变报销公示形式，将公示地点改至村屯，加强社会监督，并对举报骗取新农合资金行为的给予奖励。

　　周小东认为，我国各地还应通过各种宣传手段强化参合农民的诚信意识和守法意识，让他们意识到新农合基金是自己的“救命钱”，提高他们的自我保护意识和维权意识。□

(来源:《瞭望》新闻周刊)