太原市中心医院乳腺科住院部，主治医师在为病人李昧兰做出院医嘱。 　　本报记者　周亚军摄

制图：张芳曼

　　目前，全国有20多个省份试行新农合“先住院后付费”。患者住院不用交押金，出院结算时，只需交纳自费部分，可报销部分医院先行垫付，再与新农合经办机构结算。

　　目前，大部分地区将“先住院后付费”限定在县、乡两级医疗机构，未扩大到城市三级医院。

　　2012年8月起，太原105万参合农民在市、县、乡157个定点医疗机构无需交纳押金就可直接住院。截至今年7月31日，太原共有45792名新农合患者享受了这一便利，占总住院人数的83%。

　　政策实施一年多，城市三级医院吃得消吗？记者进行了采访。

　　垫资压力能否化解

　　份额不大，医院能承受

　　太原市中心医院乳腺科住院部。阳曲县东凌井乡南庄村农民李昧兰再过一两天就出院了。

　　“现在政策是真好，住院快一个礼拜了，我一分钱都还没交过。要在以前，等凑够钱看病，早耽误了。”李昧兰说。

　　主治医师李斌告诉记者，李昧兰所患乳腺癌属于新农合重大疾病统筹范围，出院时，按照70%的报销比例，个人只需交纳3000多元的自费部分，其余7000多元由医院先行垫付，再与新农合经办机构结算。

　　太原市中心医院是接收新农合住院病人最多的市区三级医院。2012年8月1日至2013年7月31日，太原市中心医院共接收新农合住院病人2714人次，同比增长24.4%。今年8月至9月，医院先行垫付新农合病人住院费用196.49万元。

　　越多参合农民受益，也就意味着医院要承担更多的垫付压力。城市三级医院扛得住吗？

　　太原市中心医院院长任笑异说：“推行先住院后付费一年来，中心医院住院人数22000人左右，其中新农合患者2714人，份额不是很大。垫资占医院业务收入的2.54%，这个垫资压力就好比向一个富人借走一担粮，医院背得起。再加上新农合每两个月结算一次，垫资时间短，压力不要紧。”

　　此外，据任笑异介绍，医院通常以信誉作保证，向医药供货商赊欠药品器械，每三个月结算一次，这样，垫资压力部分转给了医药供货商，医院能轻松不少。

　　记者了解到，太原其他9家市区三级医院目前均未出现垫付资金紧张问题。

　　为了确保医疗机构稳定运行，太原市卫生部门要求新农合经办机构缩短结算周期，将市级医院的结算周期从一季度改为两个月，并且实行特殊情况随时结算。同时，每两个月，市新农合经办机构组织十县区新农合机构主动上门到医院结算费用，打消医院的顾虑。

　　“从推进效果看，没有市级医院出现特殊情况，没有一例病人逃费，没有一起医患纠纷。”太原市卫生局局长郝宝清说。

　　在郝宝清看来，医疗机构压力是大，但不在垫付资金上，主要在提高服务水平和质量上。他说：“先住院后付费是一个倒逼机制，只有提供农民满意的医疗服务、药品服务，才能避免农民出院付费时拖欠和讨价还价。”

　　分级诊疗能否实现

　　报销倾斜，基层更吃香

　　太原将新农合“先住院后付费”扩大到所有市级医院，会否使得病人“扎堆”大医院，进而不利于病患向基层医院流动，最终背离基层首诊、分级诊疗的医改目标？

　　郝宝清坦言：“我们之前也有过担忧，怕病人全部流入省市医院。”

　　但据太原市新农合中心提供的数据，今年1—8月，省级医院患者流向增速明显放缓，省级住院流向占24%，没有以往4%—5%的增长，与去年同期持平；市级医院占32%，同比增长0.15个百分点；县级医院占38%，同比增长5个百分点。

　　“可见，实施新农合‘先住院后付费’服务模式不会分流基层患者，反而可以有效平抑省级流向，促进分级诊疗目标的实现。”郝宝清说。

　　省级医院由于大多没有实行“先住院后付费”，且费用较高，报销比例较低，病人去省级大医院的积极性有所降低。而市级医院实施“先住院后付费”，多了一个方便、亲和的优势，势必能吸引一定数量的中低收入患者前来就医。

　　同时，太原市近年来通过三级医院对口支援和县域一体化等方式使得县级医院的医疗服务能力增强，特别是通过提高基层就医报销比例等措施调节患者流向。县级医院成为不少农民的首选。

　　外地农民能否享受

　　尚有难度，统筹层级低

　　“先住院后付费”让太原农民享受到了切实的诊疗便利，那么外地农民在太原能否享受同等待遇呢？

　　“在信息化程度得到保障，新农合资金可控的情况下可以尝试，但目前条件还不成熟，操作起来有一定难度。”郝宝清坦言。

　　山西省新农合资金属于县级统筹。即使在太原市，各县区由于农业人口不同，县级财政配套资金也不同，各县区农民享受的报销比例多寡不一。

　　例如，阳曲县门诊统筹费用能达到500元，其他地方只有100多元。

　　并且，山西新农合没有省级平台，不同地市参合农民信息无法共享，外地农民要想在太原享受相同待遇，就必须实现新农合信息系统联网。

　　此外，异地新农合经办机构的能力和决心至关重要，因为这直接关系到医院垫付资金结算有无保障、回款方不方便。

　　“对于其他没有实行这一政策的城市来说，让本地农民去外地先住院后付费，衔接难度会比较大。要监管好异地医疗机构提供的医疗卫生服务，对新农合经办机构来说，是一个不小的考验。”郝宝清说。

　　新农合经办机构对医疗机构的监管事关新农合资金安全运行，但在异地，监管便利不仅大受影响，加之不是所属医院，只能通过协商解决，无疑增加了监管难度。

　　不过，目前太原已有个别医院为部分外地县区的新农合参合农民提供直补服务。即患者住院仍需交纳押金，但出院时，只需交纳自费部分就可以，报销部分由医院先行垫付，再与外地新农合经办机构结算。

　　“可以尝试先直补，然后一步一步往前走。只要异地新农合经办机构有决心有能力，我们完全有信心使外地农民在太原享受这一便利”，郝宝清说。

　　《 人民日报 》（ 2013年10月09日 14 版）